ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО 
ПОМЕЩЕНИЯ

                  Главе  Администрации 
                                                                            _________________________                                     
                            
заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________
              (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
   _______________________________________________________________
        жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из
   _______________________________________________________________
             собственников либо иных лиц не уполномочен  в установленном порядке представлять их интересы)
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________
   _______________________________________________________________

Примечание:
           Для   физических   лиц   указываются:   фамилия,  имя, отчество,   реквизиты    документа,    удостоверяющего  личность (серия, номер,  кем  и  когда  выдан),  место жительства,  номер    телефона;    для   представителя физического лица указываются: фамилия,  имя,  отчество представителя,    реквизиты    доверенности,   которая прилагается к заявлению.
           Для юридических    лиц    указываются:   наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер    телефона,   фамилия,    имя,  отчество  лица, уполномоченного  представлять  интересы   юридического лица,    с    указанием     реквизитов      документа, удостоверяющего   эти   правомочия  и  прилагаемого  к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________
                                                                                                     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________
        муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
__________________________________________________________________
       
Собственник (и) жилого помещения: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    Прошу разрешить ______________________________________________
                           (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
                                                                                                                              (права собственности,  договора найма,
_________________________________________________________________,
                                         договора аренды - нужное указать)
согласно    прилагаемому    проекту    (проектной    документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с «__» _________20_ г. по «__» _________ 20_ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____
часов в ___________________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить ремонтно-строительные работы  в   соответствии  с проектом (проектной документацией);
    обеспечить    свободный    доступ     к    месту    проведения ремонтно-строительных  работ   должностных   лиц  органа  местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного  им органа для проверки хода работ;
    осуществить работы в установленные сроки   и   с   соблюдением согласованного режима проведения работ.
    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено  от совместно проживающих совершеннолетних членов   семьи   нанимателя жилого помещения по договору социального найма от «__» ____________ г. № ____:

№ 
п/п	Фамилия, имя,
отчество   	Документ,    
удостоверяющий  
личность     
(серия, номер, кем
и когда выдан)  	Подпись <*>	Отметка о   
нотариальном  
заверении   
подписей лиц  	
1 	2      	3        	4     	5       	

					

    --------------------------------
    <*> Подписи  ставятся   в   присутствии   должностного   лица,
принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в
письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально,    с
проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
      1) _______________________________________________________________
         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________ на ___ листах;
      жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
      2) проект  (проектная   документация)   переустройства   и   (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;
      3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого жилого помещения на _____ листах;
      4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории  и культуры о  допустимости   проведения   переустройства   и   (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,    если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,   является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
      5) документы, подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих
членов семьи нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку
жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
      6) иные документы: _____________________________________________
                                                                                                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

«__» __________ 200_ г. __________________ _______________________
                             (дата)                                        (подпись заявителя)                    (расшифровка подписи  заявителя)
«__» __________ 200_ г. __________________ _______________________
                             (дата)                                        (подпись заявителя)                    (расшифровка подписи  заявителя)
 «__» __________ 200_ г. __________________ _______________________
                             (дата)                                        (подпись заявителя)                    (расшифровка подписи  заявителя)
 «__» __________ 200_ г. __________________ _______________________
                             (дата)                                        (подпись заявителя)                    (расшифровка подписи  заявителя)

    --------------------------------
    <*> При пользовании жилым помещением на   основании   договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением   на основании договора аренды - арендатором, при   пользовании   жилым помещением    на    праве    собственности     -     собственником (собственниками).

------------------------------------------------------------------
         (следующие позиции заполняются должностным лицом,  принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     «__» ________________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________________

Выдана расписка в получении
документов                           «__» ________________ 200_ г.
                                                № _______________

Расписку получил                 «__» ________________ 200_ г.
                                                 _____________________________
                                                                    (подпись заявителя)

__________________________________________________________________
             (должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)    принявшего заявление)

                                                            Приложение  3
                                                        к Административному регламенту по предоставлению
                                                           муниципальной услуги администрацией Луусалмского
                                                    сельского поселения для получения разрешений на
                                                       осуществление перепланировки и переоборудования                 
                                                            жилых помещений на территории Луусалмского 
                                                                            сельского поселения 
РАСПИСКА №
в получении документов
от кого_	
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: _______
Перечень принимаемых документов: __________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата приема документов: «	» 	20   г.
Ф.И.О. должностного лица	подпись
принявшего документы